Cuestionario breve sobre vacunas para adolescentes y adultos

Parte uno: Información sobre usted

1. ¿Es usted...?
   Mujer Hombre
2. Para las mujeres solamente (algunas vacunas pueden afectar el embarazo).
    Puedo quedar embarazada.  Estoy embarazada ahora.  No estoy planeando quedar embarazada.  No puedo quedar embarazada.
3. ¿En qué año nació? (Algunas vacunas se aplican de acuerdo a la edad) 19001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006

Parte dos: Preguntas sobre su vida
Usted puede necesitar ciertas vacunas debido al sitio donde vive, el tipo de trabajo que hace u otros factores relacionados con su estilo de vida.

1. ¿Va a viajar afuera de los Estados Unidos en el futuro cercano?
   Sí No
2. ¿Tiene el sistema inmunitario debilitado debido a una enfermedad, medicamentos o el VIH con un recuento de CD4 menor a 200?
   Sí No
3. ¿Es estudiante universitario de primer año que vive en un dormitorio universitario o es un nuevo recluta militar?
   Sí No
4. ¿Vive en un asilo de ancianos o en una institución de cuidados prolongados?
   Sí No
5. ¿Trabaja con pacientes en un asilo de ancianos, consultorio médico, hospital u otro establecimiento de atención médica?
   Sí No
Algunas afecciones y conductas mencionadas a continuación lo pueden poner en mayor riesgo de ciertas infecciones.
6. ¿Tiene alguna de las siguientes afecciones o enfermedades? Marque todas las que correspondan en su caso.
    Enfermedades cardiacas.  Diabetes tipo 1 o 2 (también conocida como azúcar en la sangre).  Enfermedad pulmonar crónica.  Insuficiencia renal, enfermedad renal en etapa terminal, o se tiene que hacer diálisis.  Enfermedad hepática crónica.  Le extirparon el bazo o lo tiene dañado.  Cáncer o está en tratamiento contra el cáncer.  VIH con un recuento de CD4 igual a 200 o mayor.  Ha recibido un trasplante de médula ósea.
7. Revise las conductas mencionadas a continuación y marque las que aplican en su caso:
    Hombre que tiene relaciones sexuales con hombres.  Alcoholismo.  Fuma cigarrillos.  Otras conductas o situaciones que pueden aumentar su riesgo de tener hepatitis A o B (por ejemplo, usar drogas ilícitas, tener más de una pareja sexual en los últimos 6 meses, haber recibido recientemente un diagnóstico de enfermedad de transmisión sexual).
8. ¿Ha tenido varicela o recibió la vacuna contra la varicela en el pasado?
   Sí No No está seguro

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