Cuestionario para adultos

Las preguntas:

1. ¿Es usted...?
   Hombre Mujer
 Puedo quedar embarazada.  Estoy embarazada ahora.  No estoy planeando quedar embarazada.  No puedo quedar embarazada.
2. ¿En qué año nació? (Algunas vacunas se aplican de acuerdo a la edad) 19001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000
3. ¿Va a viajar afuera de los Estados Unidos en el futuro cercano?
   Sí No
4. ¿Tiene el sistema inmunitario debilitado debido a enfermedades o medicamentos?
   Sí No
5. ¿Tiene la infección por el VIH? Sí
   ¿Cuál es su recuento de CD4?  Menos de 200  200 o más
   No
6. ¿Es estudiante universitario de primer año que vive en un dormitorio universitario o es un nuevo recluta militar?
   Sí No
7. ¿Vive en un asilo de ancianos o en una institución de cuidados prolongados?
   Sí No
8. ¿Trabaja con pacientes en el consultorio de un médico, un hospital, un asilo de ancianos u otro entorno de atención médica?
   Sí No
Algunas afecciones y conductas mencionadas a continuación lo pueden poner en mayor riesgo de ciertas infecciones.
9. ¿Tiene alguna de estas afecciones? Marque todas las que correspondan en su caso.
    Enfermedad cardiaca (por ejemplo, insuficiencia cardiaca congestiva)  Diabetes tipo 1 o 2 (también conocida como "diabetes por azúcar")  Enfermedad pulmonar crónica (por ejemplo, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica [epoc])   Insuficiencia renal, enfermedad renal en etapa terminal, o se tiene que hacer diálisis   Enfermedad hepática crónica (por ejemplo, infección por el virus de la hepatitis C, cirrosis y enfermedad hepática alcohólica)  Le extirparon el bazo o lo tiene dañado (por ejemplo, debido a una operación o por la enfermedad de células falciformes)  Cáncer o tratamiento contra el cáncer  Trasplante de médula ósea
10. Revise lo que se menciona a continuación y marque lo que se aplica en su caso:
     Alcoholismo  Fuma cigarrillos  Hombre que tiene relaciones sexuales con hombres  Factores que pueden aumentar su riesgo de contraer hepatitis A (como viajar a algunos países o estar expuesto a alimentos o bebidas contaminados) o hepatitis B (como viajar a algunos países o estar expuesto a sangre o líquidos corporales)
11. ¿Ha tenido varicela o recibió la vacuna contra la varicela en el pasado?
    Sí No No está seguro

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