Cuestionario para adultos

Las preguntas:

1. ¿Es usted...?
   Hombre Mujer
 Puedo quedar embarazada.  Estoy embarazada ahora.  No estoy planeando quedar embarazada.  No puedo quedar embarazada.
2. ¿En qué año nació? (Algunas vacunas se aplican de acuerdo a la edad) 1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999
3. ¿Va a viajar afuera de los Estados Unidos en el futuro cercano?
   Sí No
4. ¿Tiene el sistema inmunitario debilitado debido a enfermedades o medicamentos?
   Sí No
5. ¿Es usted VIH positivo? Sí
    Infección por el VIH y un recuento de CD4 de menos de 200.  Infección por el VIH y un recuento de CD4 de 200 o más.
   No
6. ¿Es estudiante universitario de primer año que vive en un dormitorio universitario o es un nuevo recluta militar?
   Sí No
7. ¿Vive en un asilo de ancianos o en una institución de cuidados prolongados?
   Sí No
8. ¿Trabaja con pacientes en un asilo de ancianos, consultorio médico, hospital u otro establecimiento de atención médica?
   Sí No
Algunas afecciones y conductas mencionadas a continuación lo pueden poner en mayor riesgo de ciertas infecciones.
9. ¿Tiene alguna de las siguientes afecciones o enfermedades? Marque todas las que correspondan en su caso.
    Enfermedades cardiacas.  Diabetes tipo 1 o 2 (también conocida como diabetes por azúcar).  Enfermedad pulmonar crónica.  Insuficiencia renal, enfermedad renal en etapa terminal, o se tiene que hacer diálisis.  Enfermedad hepática crónica (incluidos infección por el virus de la hepatitis C, cirrosis, enfermedad del hígado graso, enfermedad hepática alcohólica, hepatitis autoinmunitaria y resultados elevados en análisis de sangre del hígado).  Le extirparon el bazo o lo tiene dañado.  Cáncer o tratamiento contra el cáncer.  Trasplante de médula ósea.
10. Revise las conductas mencionadas a continuación y marque las que aplican en su caso:
     Hombre que tiene relaciones sexuales con hombres.  Alcoholismo.  Fuma cigarrillos.  Otros factores que pueden aumentar su riesgo de contraer hepatitis A o B (p. ej., usar drogas ilícitas, tener más de una pareja sexual en los últimos seis meses, sentir preocupación de tener una enfermedad de transmisión sexual)
11. ¿Ha tenido varicela o recibió la vacuna contra la varicela en el pasado?
    Sí No No está seguro

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